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        輔導精華

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        口腔病歷書寫規范:(急)診病歷書寫要求及內容

          第十一條 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

          第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

          門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

          第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫師簽名等。

          復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

          急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

          第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

          第十五條 搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診室觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。

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